Нарушения мелкой моторики создают множество сложностей в простейших вещах - таких, как включить-выключить свет, завязать шнурки, застегнуть пуговицы. В данной статье будет рассматриваться вопрос, как восстановить руку после инсульта, если именно ее функции оказались повреждены (потеря чувствительности и подвижности, слабость).

Задачи комплексов для рук

Для этого существуют специально разработанные упражнения для рук, комплексы физиотерапевтических мероприятий, призванные хотя бы частично вернуть утраченные функции. Конкретный комплекс, подходящий для каждого случая, должен рекомендовать специалист. Специалист же контролирует реабилитацию, пока больной находится в стационаре. При выписке контроль переходит к близким. Основные задачи восстановления рук после инсульта - устранение проблем:

Характерная особенность - рука восстанавливается медленнее пострадавшей ноги. Причина - пораженная рука освобождается от работы, тогда как нога в подобной ситуации вынужденно продолжает получать нагрузку при перемещениях. Восстановление руки после инсульта - долгий, трудоемкий процесс, в котором не стоит ждать быстрых результатов. Но при определенной настойчивости удается вернуть утраченные функции, иногда - в полной мере. Кроме того, гимнастика для пальцев способствует активизации головного мозга.

Начало упражнений

В начале упражнений необходима помощь другого человека - особенно, когда подвижность утеряна полностью.

Помощник при этом плавно сгибает и разгибает руку поочередно в плече, затем - локте и кисти. Сам пациент при этом пытается контролировать руку. При должной настойчивости через определенный промежуток времени действительно удастся начать понемногу двигать рукой.

Для самостоятельного выполнения существуют отдельные задания. Первое время их легче выполнять с закрытыми глазами. Положение - сидя или лежа, расслабившись. Приблизительная последовательность:

• представить, что рука слушается, вспомнив ощущение до потери двигательной активности;
• мысленно «наложить» ощущение на руку и попытаться почувствовать контроль;
• попытаться шевельнуть хотя бы пальцем.

Постепенно движения будут получаться лучше, а их амплитуда будет увеличиваться. Самое главное - не прекращать занятий и не отчаиваться при отсутствии быстрого результата, или если прогресс будет медленнее спрогнозированного.

Первая проблема, встающая перед пациентом с нарушенной двигательной функцией - спастика мышц. Она обусловлена долгой неподвижностью после инсульта, в результате чего мышцы несколько укорачиваются и теряют эластичность. Для борьбы с этим явлением существует ряд правил:

• в течение дня регулярно менять положение руки - примерно каждые 1-1,5 часа, не допуская долгого нахождения в одном положении;
• в течение дня выполнять растягивающие упражнения, разминку суставов;
• сохранять первое время теплую температуру в помещении, помня, что ее понижение увеличивает спастичность;
• привыкать к холодной температуре постепенно, но в обязательном порядке;
• движения при массаже только поглаживающие;
• перед началом упражнений растирать и разминать пальцы парализованной руки в течениесек.

Задания подразделяются на пассивные (выполняемые с помощником) и активные (самостоятельные). В комплекс должны входить и те, и те. Все упражнения выполняются на выдохе.

Важные моменты

Максимальную пользу тренировки принесут, если помнить о некоторых моментах:

• работа начинается со здоровой стороны, это активизирует участки мозга, отвечающие за движение конечностей. Концентрация внимания на конечности обязательна;
• обязательное участие пациента в упражнениях - при их выполнении обязательно мысленно посылать импульс к больной конечности;

• ежедневная смена заданий - либо их усложнение, либо замена на другие;
• проведение движений в полном объеме - это повышает уверенность пациента в себе и помогает в восстановлении;
• использование предметов в тренировках - как специально предназначенных для гимнастики, так и бытовых предметов;
• тренировка сначала крупных сгибательных и разгибательных мышц, затем - разработка мелкой моторики;
• после освоения простых упражнений можно переходить к составлению более сложных, которые потребуют не только координации, но и задействования памяти, что тоже благотворно в постинсультный период.

Принципы реабилитации построены на активизации волевой деятельности пациента. После появления первых движений в руке постепенно будет происходить и дальнейшее восстановление. Основное условие - продолжать регулярно делать гимнастику после инсульта.

Массаж

Начинается массаж со здоровой руки. Движения должны быть быстрыми растирающими, не вызывающими болезненных ощущений.

После возвращения в руку чувствительности рекомендуется продолжать работу с пальцами, поскольку это активизирует головной мозг. При развитии успеха начинают разминаться пальцы. Для восстановления мелкой моторики можно использовать небольшой пупырчатый мячик.

Эффективно упражнение: сначала сильно растопырить пальцы затем сжать их в кулак. Нагрузка при этом постепенно должна увеличиваться. Затем переходят к тренировке мышц плечевого пояса, отвечающих за подъем и опускание рук.

От чего зависит скорость восстановления

Программа реабилитации для каждого больного выбирается индивидуально специалистом, знающим, как разработать руку после инсульта. Время восстановления зависит от ряда факторов:

При небольших поражениях мозга восстановление занимает немного времени. В случае же серьезных повреждений счет может идти на годы.

На исходе реабилитации помочь больному можно путем привлечения к несложным увлечениям, основанным на активном использовании моторики. Хороший эффект дают игры в шахматы и шашки, бисероплетение, складывание мозаик, паззлов, конструкторов с мелкими деталями, поделки из цветной бумаги, оригами.

Полезны и занятия спортом - только следует следить за дозированием нагрузок. Благотворный эффект дают поездки на велосипеде, легкие пробежки без препятствий, скандинавская ходьба.

Народная медицина

Перед использованием методов народной медицины требуется поставить в известность лечащего врача и получить его согласие. Некоторые средства, активно используемые:

• мазь для руки на основе сосновых иголок и лаврового листа;
• настойка цветов горной арники;
• мед и маточное молочко;
• травяные сборы на основе мяты, пустырника, зверобоя и пр.;
• составы на основе софры японской.

Случается, что в домашних условиях в полной мере вернуть двигательную активность не удается. В таком случае помочь способен санаторно-курортный курс в специализированном санатории. Там обеспечивается квалифицированный уход, проводятся занятия по индивидуальной программе, включающие ЛФК. Под руководством врачей реабилитация идет куда быстрее. Часто при лечебных учреждениях проводят и курсы массажа, которые пригодятся впоследствии.

Видео

Как очистить сосуды от холестерина и избавиться от проблем на всегда?!

Причиной проявления гипертонии, высокого давления и ряда других сосудистых заболеваний являются забитые холестерином сосуды, постоянные нервные перенапряжения, продолжительные и глубокие переживания, многократные потрясения, ослабленного иммунитета, наследственность, труд в ночное время, воздействие шума и даже большое количество употребления поваренной соли!

Согласно статистике, около 7 миллионов ежегодных случаев смерти можно связать с высоким уровнем артериального давления. Но исследования показывают, что 67% гипертоников вообще не подозревают, что они больны!

Методы восстановления руки после инсульта

Инсульт - это нарушение циркуляции крови в головном мозгу. Его последствия - проблемы с движением верхних и нижних конечностей, речью и многими другими функциями организма. Восстановятся ли они, зависит от того, насколько сильно был поврежден мозг.

Процесс восстановления занимает немало времени. Однако если точно соблюдать все назначения врача, можно хотя бы частично восстановить подвижность конечностей.

Физическая активность

В период восстановления после инсульта особое внимание нужно уделять физическим упражнениям.

Чтобы занятия принесли максимальную пользу, необходимо соблюдать несколько важных правил:

1. Все занятия начинаются со здоровой руки. Благодаря этому работа части мозга, которая отвечает за подвижность, становится более интенсивной.
2. Больному необходимо мысленно задействовать в зарядке пострадавшую конечность.
3. Рекомендуется каждый день менять задачу или усложнять движения.
4. Упражнения необходимо проводить регулярно и в полном объеме.

1. Если есть возможность, использовуйте тренажеры. Это могут быть специальные приспособления или предметы обихода.
2. В первую очередь следует разминать крупные мышцы. Далее идет работа на улучшение мелкой моторики.
3. Легкие упражнения со временем должны усложняться. При этом можно задействовать не только руки, но и память. Это существенно ускорит реабилитацию.

Если заниматься регулярно, подвижность будет постепенно восстанавливаться. Главное - не прекращать упражнения.

Гимнастика для восстановления руки после инсульта имеет несколько направлений. Каждое из них задействует одну из частей конечности - плечо, локоть, кисти рук, запястье.

Плечо

1. Сгибание. Взять гантель, держа локоть прямо, поднять ее вверх над головой и опустить вниз. Выполнить десять раз. Взять утяжелитель в другую руку. Сделать то же самое движение.
2. Отведение. Взять утяжелитель. Рука должна быть прямой. Поднять ее на высоту плеча и отвести в сторону. Занять исходное положение. Повторить по десять раз для каждой руки.

Локоть

1. Чуть-чуть наклониться вперед, оставив при этом локти сзади. Поднять прямую руку с утяжелителем, согнуть ее и снова выпрямить. Повторить десять раз на каждую сторону.
2. Взять гантель в руку, согнуть в локте и выпрямить. Можно выполнять для каждого локтя отдельно или же одновременно.

Кисть

1. Взять гантели в обе руки. Локти должны быть согнуты строго под углом в 90°. Поворачивать ладони поочередно вниз-вверх. Рекомендуется выполнять по десять повторов.
2. Держать гантели, повернув ладони вниз. Локти согнуть под прямым углом. Необходимо поднимать запястья, оставляя локти неподвижными. Количество повторений - десять.

Вся конечность

Перечисленные выше упражнения касаются какой-то отдельной части руки.

1. Как можно чаще растирать и разминать ладони и пальцы.
2. Сидя на стуле, положить руки на колени и как можно сильнее растопырить пальцы. Поднимать их по очереди от мизинца и до большого. Перевернуть руки так, чтобы ладони смотрели вверх. Повторить действия. Сделать упражнение не меньше десяти раз. Частота выполнения зависит от того, насколько поражена конечность.
3. Исходное положение такое же, как и в предыдущем упражнении. На этот раз каждым пальцем нужно вращать. Сначала ладонь повернута вниз, а после вверх. Такая зарядка развивает мелкую моторику.

1. Как можно сильнее растопырить все пальцы. Сжать их и снова растопырить. Повторить по возможности пять раз.
2. Соединить руки в замок. Поочередно поднимать каждый палец правой руки, потом левой. Выполнить в одном и в другом направлении. Повторять десять раз.
3. Для этого упражнения необходимо взять жгут из резины. Локти должны быть расположены под прямым углом к телу. Нужно повернуть руки, развернув ладони в разные стороны. Повторить десять раз.
4. Один из концов жгута привязать к ручке на двери. Тянуть его рукой, локоть которой согнут под углом 90°. Сделать по десять раз для каждой руки.

Для максимально эффективного устранения последствий инсульта рекомендуется выполнять гимнастику минимум раз в день.

Тренажеры

Помимо гантелей и резинового жгута, в процессе реабилитации после инсульта можно использовать тренажеры:

1. Кубик Рубика. Помогает размять пальцы, укрепить кисти рук, мышцы, улучшает мелкую моторику. Использование кубика Рубика позволяет задействовать сразу несколько мышц.
2. Пластилин или конструктор. Работа с этими так называемыми тренажерами существенно ускоряет процесс реабилитации.
3. Шашки и шахматы. Эти игры - отличный способ размять пальцы, улучшить память и внимание.

Как говорят врачи, выполнять мелкие движения после инсульта тяжелее всего. Поэтому по возможности каждый день нужно собирать и разбирать паззлы, пробовать собрать рассыпанные по столу пуговицы или спички.

Медикаментозная терапия

Восстановить подвижность после инсульта помогают лекарственные средства, назначенные врачом:

1. Баклофен (Лиорезал). Препарат оказывает воздействие на нервную систему, тормозит передачу импульсов, которые ответственны за мышечные сокращения. Благодаря ему расслабляются мышцы, снимаются спазмы, исчезает боль, конечности становятся более подвижными.
2. Тизанидин. Действие средства не отличается от предыдущего, однако результат от приема держится только несколько часов. Именно поэтому чаще всего используется для снятия неприятных симптомов, а не для лечения.

1. Лекарства из группы бензодиазепинов, например, Валиум или Клонопин. Эти препараты действуют ограниченное количество времени, помогают мышцам расслабиться и уменьшают спастику.
2. Уколы ботулинического токсина, или ботокса. Подобно предыдущему препарату, это вещество довольно эффективно снижает спастику.
3. Фенол. Данное вещество помогает справиться со спазмами. Его вводят в мышцу или позвоночник.

Лечение после инсульта лекарственными препаратами должно проводиться под контролем врача. Доктор определяет длительность курса и дозировку. Самолечение может иметь обратные результаты и только усугубить состояние больного.

Массаж

Важная часть восстановления подвижности рук после инсульта - массаж. Важно, чтобы эта процедура приносила исключительно положительные эмоции, а не боль и неудобство.

Добиться этого поможет соблюдение простых рекомендаций:

1. Массаж руки следует делать дважды в день. Длительность сеанса поначалу не должна превышать 10 минут. Со временем, примерно за 3 месяца, время можно увеличить до 1 часа.
2. Если у больного появились неприятные симптомы, например, одышка или тахикардия, массаж лучше отложить на потом.
3. Полный курс обычно равен 30 дням, после этого идет семидневный перерыв.
4. Массажируя парализованные руки, нужно двигаться от центра к краям.
5. Каждый палец разминается отдельно от других.

В процессе реабилитации после инсульта важно соблюдать регулярность массажа.

Народная медицина

Хорошее воздействие на пораженные после инсульта конечности оказывают лечебные народные средства:

1. Для приготовления мази понадобятся лавровый лист, сосновые иголки, ветки ели, сливочное масло. Листья измельчить до состояния порошка, остальные ингредиенты взять в пропорциях 6:1:12 соответственно. Все соединить и тщательно размешать. Несколько раз в день наносить на больную руку.
2. Лекарство по второму рецепту готовить необходимо на протяжении нескольких месяцев. Измельченный лавровый лист залить растительным маслом (оливковым или подсолнечным). Отставить для настаивания. По прошествии 2 – 3 месяцев процедить. Наносить на поврежденное место два – три раза в день.

Кроме этих средств, часто используются:

• мед и маточное молочко;
• настойка из арники;
• средство на основе японской софоры;
• сборы из пустырника, мяты и зверобоя.

Как и лекарственные препараты, средства народной медицины имеют свои побочные эффекты и противопоказания, поэтому перед их использованием следует проконсультироваться с врачом.

Другие способы

Электрическая стимуляция

Цель терапии - повысить мышечный тонус, убрать боль, позволить пациенту контролировать движения. Во время такого лечения оказывается воздействие на определенные участки мозга. Благодаря этому в нем улучшается кровообращение, а, следовательно, начинают лучше работать все органы и их системы.

Ограниченно-индуцированная терапия

Заставляет мозг направить все силы на восстановление организма после инсульта. Во время ее проведения движение здоровой конечности ограничивается специальными приспособлениями. Это дает возможность больше использовать парализованную конечность.

Реабилитационная терапия

Цель - научить пациента жить со своей болезнью. Специалисты помогают делать привычные дела и пользоваться домашними приборами. Если есть необходимость, рассказывают, как переоборудовать квартиру или дом в соответствии с новыми возможностями и потребностями.

Длительность реабилитации после инсульта занимает много времени. Возвращение подвижности кистям рук, плечам и другим частям конечности - дело, которое требует регулярности и настойчивости. Важно в точности соблюдать все врачебные предписания.

У всех знакомых, у которых был инсульт, одна конечность навсегда осталась неподвижной. Ужасная болезнь, особенно в старости.

скажите мне пожалуйсто у меня нарушена спастика левой руки она плохо разгибается в локте и кисть пальцы вообще не слушаются но у меня не было инсульта врачи утверждают у меня энцелофопотия сложного гинеза когнитивно с лева можно мне как то разработать руку упражнениями или гимнастикой я принемаю баклосан и клеозипан вроде рассгибатся стала но всё равно кисть не работает я немогу ей ничего взять даже зажигалку если вложу в неё тогда только смогу поджечь её но разгибатся вроде стала и ещё она у меня постоянно выворачивается к верху ладонью а чтоб мне её выпрямить мне нужно её повернуть тыльной стороной к верху только тогда она у меня выпрямится подскажите что делать пожалуйсто.

Информация на сайте предоставлена исключительно в ознакомительных целях и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.

Лечебная физкультура

Восстановление движений в руке после инсульта.

Восстановление движений в руке после инсульта начинается с профилактики мышечной контрактуры (спастики) в мышцах-сгибателях верхней конечности и применении пассивной гимнастики для суставов, а также укладке в физиологическом положении. Когда в руке появятся движения, суставы должны быть готовы к выполнению движений. В этой статье перечислены упражнения для руки после инсульта, целью которых является восстановление навыков самообслуживания и, возможно, полной реабилитации постинсультных больных.

1). Побуждение к движению во время пассивной гимнастики.

2). Посыл импульсов – мысленное воображаемое движение в руке (в конечности).

3). Тренировка коротких и простых движений в конечности после анализа сложного объемного движения, затем соединение этих простых движений в одно целое.

Побуждение к движению во время пассивных движений осуществляется с установкой: «Я буду передвигать твою руку, а ты старайся сделать эти движения самостоятельно». Во время выполнения пассивных движений следует давать команды: «Приготовились! И-и-и- раз! … И-и-и- два!» и другие, которые помогут пациенту организоваться и принимать активное участие в движении. По сути этот прием относится к посылу импульсов, но в сочетании с пассивными движениями.

Посыл импульсов от головного мозга к конечностям.

Посыл импульсов (идиомоторные упражнения) заключается в мысленном передвижении конечности пациентом; он может выполнять воображаемые движения самостоятельно несколько раз в день, но сначала надо его потренировать в этом и убедиться, что ему все понятно.

Уделим внимание некоторым важным моментам при работе с идиомоторными упражнениями.

1). Всегда все упражнения начинаем со здоровой стороны, это помогает активизировать участки головного мозга, управляющие обеими верхними конечностями. Пример, больной лежит на спине, руки вдоль тела. Даем задание поочередно класть ладони на живот. Ученик кладет ладонь здоровой руки на живот и возвращает руку в исходное положение. Затем он мысленно кладет ладонь «больной» руки на живот и возвращает её на место. Повторяем упражнение несколько раз и оставляем на домашнее задание, которое пациент будет выполнять в свободное время. Упражнение с мысленным посылом импульсов можно продолжать неограниченно: столько, сколько сможет ученик. Это непросто даже здоровому человеку, а после инсульта сосредоточиться и концентрировать внимание еще трудней. Вы можете проверить правильность выполнения так: при концентрации внимания на «больную» руку, когда пациент передвигает её мысленно, движения в здоровой руке станут медленными и плавными, так как возникает потребность запомнить чувство движения, чтобы воспроизвести его на «больной» стороне.

2). Лучший эффект упражнений с посылом импульсов достигается при закрытых глазах.

3). Усилить посыл импульсов можно методом отягощения. Ученик мысленно представляет, что он держит гантель в руке. Тогда потребуется больше усилий, чтобы передвигать руку, больше активизируется нервная система.

4). Каждый день меняем задание: либо усложняем его, либо даем другое упражнение. Например, упражнение с поочередным перемещением кистей с постели на живот и обратно усложним поглаживанием живота круговыми движениями.

5). Воображаемое движение должно быть в полном объеме. Пациент должен осознавать законченность движения, ощущая его границу, которая определяется либо возможностями сустава, либо ограничивается окружающими предметами. Это психологический момент; пациент, доводя движение до конца, осознает его как победу, незаметно для него самого повышается уверенность в себе и в достижении отличных результатов в восстановлении движений.

Приведу пример одного их упражнений. Пациент лежит на спине, руки вдоль тела. Здоровой рукой взяться за нос (или ухо, или положить ладонь на лоб), вернуться в исходное положение, затем то же проделать «больной» рукой при вашей поддержке. Мышцы на парализованной руке слабые, пациент не может ощутимо захватить пальцами нос. Помогите ему, немного надавив на его пальцы, чтобы у него возникло кожное ощущение качественного прикосновения к носу.

6). При использовании каких-либо предметов для восстановления движений автоматически включается посыл импульсов к парализованным конечностям. Очень эффективны упражнения с применением бытовых предметов (кастрюли, скалки, большие салфетки – все, что есть под рукой, и на что способна ваша фантазия); а также любые удобные для этого принадлежности для лечебной гимнастики (гимнастическая палка, мячи, обруч и др.). Главная цель применения различных предметов: помочь организму «вспомнить» и восстановить утраченные движения; с предметами это происходит быстрее, так как повышается интерес пациента к лечебной гимнастике и активизируются стереотипы движений в быту.

Возьмем для примера упражнения с гимнастической палкой. Пациент держит её двумя руками на расстоянии ширины плеч, «больную» руку прибинтовываем эластичным бинтом. Пациент лежит на спине, руки выпрямлены вдоль тела, гимнастическая палка лежит на бедрах. Даем задание согнуть руки в локтевых суставах и привести палку к груди. Немного помогаем «больной» руке передвигаться. Сгибание происходит решительно, а разгибание – плавно, медленно, чтобы руки не падали, а опускались в исходное положение.

7). Обязательно напоминаем пациенту о том, чтобы он концентрировал внимание на «больной» руке. Это условие для посыла импульсов к парализованной конечности.

Для другого упражнения понадобится короткая палка (см). Пациент держит её за один конец «больной» рукой, в этом положении прибинтовываем кисть к палке эластичным бинтом. Пациент лежит на спине, рука выпрямлена, лежит вдоль тела, палка свободным концом касается бедра пациента. Даем задание: поворачивая руку отвести свободный конец палки в сторону, затем вернуться в исходное положение. То есть пациент раскачивает палку вправо – влево, держа её за один конец. В меру помогаем выполнить это движение, то есть помогаем только там, где пациент не может сам. Стремитесь к тому, чтобы ученик понимал, что нужно совершать движение в полном объеме. В данном примере нужно касаться палкой до постели при отведении её в сторону. Отведение палки в сторону – супинация руки (кисти), приведение палки к туловищу – пронация кисти. Супинация дается пациенту труднее, чем пронация, но здесь мы уделим внимание тому, чтобы при перемещении палки к телу движение было плавным, то есть контролируемым (при повышенном тонусе мышц – сгибателей руки данное движение будет резким, а наша задача научить пациента сознательно управлять своими конечностями, поэтому требуем выполнять эту часть упражнения медленно).

Упражнение «Вращение палки в вытянутой руке». Пациент держит «больной» рукой короткую палку за середину, прибинтуем кисть эластичным бинтом в данном положении, рука выпрямлена вверх (к потолку), если пациент лежит на спине, и вытянута вперед, если пациент сидит на стуле. Придерживая руку в выпрямленном положении, чтобы она не падала, даем задание вращать палку в одну и другую стороны несколько раз, затем нужно сделать небольшой отдых и снова повторить упражнение.

Упражнения с гимнастической палкой придумывайте самые разнообразные, но простые.

Далее поговорим о сложных упражнениях, в которых участвуют разные группы мышц и тренируется координация движений, а также внимательность и память. Прежде, чем приступить к выполнению сложного упражнения, следует освоить каждую его часть отдельно и только потом объединить все короткие движения в одно целое. Можно придумать множество таких упражнений в разнообразных вариантах как с предметами, так и без них. Сначала осваиваем упражнения на счет «4», затем на счет «8» и «16».

Приведу пример сложного упражнения, которое выполняется на счет «8».

Пациент лежит на спине, руки выпрямлены, лежат вдоль тела, в руках гимнастическая палка, «больную» руку можно прибинтовать к палке эластичным бинтом.

1 – Согнуть руки в локтевых суставах, привести палку к груди.

2 – Решительно выпрямить руки к потолку (как-будто штангу).

3 – Выпрямленные руки с палкой положить за голову.

4 – Снова поднять выпрямленные руки к потолку.

5, 6 – Повернуть палку в выпрямленных руках в одну и в другую стороны.

7 – Согнуть руки в локтевых суставах, привести палку к груди.

8 – Вернуться в исходное положение: опустить палку в выпрямленных руках вдоль тела.

Приведу пример упражнения на счет «16».

Пациент сидит на стуле, гимнастическая палка в руках лежит на бедрах.

1 – Привести палку к груди, согнув руки в локтевых суставах.

2 - Поднять палку вперед, выпрямив руки.

3 – Отвести палку вправо с поворотом корпуса.

4 – Снова палку вперед.

5 – Отвести палку влево с поворотом корпуса.

6 – Палку вперед.

7 – Привести палку к груди, согнув руки в локтевых суставах.

8 – Выпрямить руки вверх.

9 –«Нарисовать» палкой круг перед собой в одну сторону с возвратом палки вверх.

10 – Также «нарисовать» палкой круг в другую сторону с возвратом палки вверх.

11 – Над головой качнуть палку вправо (левая рука прикасается к голове, правая рука – в сторону).

12 – Палку вверх.

13 – Над головой качнуть палку влево.

14 – Палку вверх.

15 – Опустить палку к груди, согнув руки в локтевых суставах.

16 – Вернуться в исходное положение.

Это не так сложно, как кажется на первый взгляд. Такие сложные упражнения активизируют ученика и создают ощущение игры. Пациенту будет легче запомнить упражнение, если он будет помогать его составлять. Порядок движений надо записать на листке бумаги, чтобы не запутаться. Продемонстрируйте ученику данное упражнение два раза, чтобы он его запомнил. Пусть напрягает память. При необходимости подсказывайте, какое следующее движение, и помогайте придерживать «больную» руку. Включайте в занятие составленное сложное упражнение несколько дней подряд, пока пациент не будет делать его уверенно по памяти. Затем придумайте новое сложное упражнение.

Приведу пример сложного упражнения без предмета.

Пациент лежит на спине, кисти сомкнуты в «замок», руки внизу.

1, 2 – «Нарисовать» перед собой два круга выпрямленными руками по часовой стрелке с полной амплитудой.

3, 4 – «Нарисовать» такие же два круга в другую сторону.

5 – Вывернуть сомкнутые в замок ладони (руки внизу).

6 – Поднять выпрямленные руки с вывернутыми ладонями вверх (положить на подушку за голову).

7 – Развернуть кисти, сомкнутые в замок, в обычное положение.

8 – Опустить руки вниз и обхватить колено согнутой правой ноги.

10 – Опустить руки вниз, обхватить колено согнутой левой ноги.

12 – Исходное положение.

Выполнить 3 – 4 раза.

Когда появятся первые движения в руке, дальнейшее восстановление движений будет происходить постепенно при условии ежедневных занятий с постоянным усложнением заданий. Каждое новое более сложное задание упрощает выполнение предыдущих упражнений. Разнообразные движения в руке тренируем выполнять сначала лежа в постели, затем сидя на стуле за столом.

Упражнения для руки после инсульта сидя за столом.

Самый удобный для занятий обычный стандартный кухонный стол с размерами поверхности столешницы 85 * 64 см. Пациент сидит за столом, расстояние от него до переднего края стола примерно 10 см, руки лежат на столе ладонями вниз ближе к переднему краю стола.

1). 1 - Здоровая рука скользит по поверхности стола вперед, пациент наклоняется вслед за рукой, рука выпрямляется, а пальцы стремятся захватить дальний край стола. 2 – Вернуться в исходное положение. 3 – «Больная» рука так же скользит вперед, выпрямляется, пациент старается расслаблять сгибатели «больной» руки, делает выдох в момент распрямления, берется за дальний край стола. 4 – Вернуться в исходное положение.

2). Усложним предыдущее упражнение. Руки поочередно тянутся не вперед, а в дальние углы поверхности стола.

3). Супинация – пронация. Руки лежат на столе ладонями вниз, предплечья параллельны друг другу. Повернуть руки ладонями кверху, пальцы распрямить, максимальное внимание «больной» руке, затем повернуть лежащие на столе руки ладонями вниз.

4). «Кулачки». Руки лежат на столе ладонями вниз, предплечья параллельны друг другу. Медленно согнуть пальцы в кулачки одновременно на обеих кистях. Затем вернуться в исходное положение.

5). Пациент влажной салфеткой вытирает поверхность стола сначала здоровой рукой, затем повторяет «больной» рукой. Движения должны быть объемными, плавными, качественными. Нужно понимать, что данное упражнение не для того, чтобы вытереть поверхность стола, а для тренировки руки. Поэтому «вытирать» стол нужно в разных направлениях: вперед – назад, вправо – влево, круговыми движениями, потренируйтесь вытирать салфеткой и боковые поверхности столешницы.

6). Возьмите салфетку чуть большего размера, чем поверхность стола. Пациент тренируется расправлять скатерть, затем складывать её пополам (положить, разгладить кистями, чтобы не было складок). Еще раз сложить, разгладить. И так продолжайте, пока салфетка не будет сложена в несколько раз. Снова расстелить салфетку, как скатерть. Повторите 3 – 4 раза.

7). Простынь, сложенную вдоль в 4 раза, скрутить валиком. Можно закатывать эту широкую полоску ткани на скалку или палку.

8). Сложенную в несколько раз салфетку раскатывать скалкой, как тесто.

9). Вставать со стула, опираясь руками на стол, как бы отталкиваясь руками от поверхности стола и выпрямляя руки.

10). Собирать детскую пирамидку.

11). Складывать узор мозаики. Детскую мозаику лучше выбрать с крупными детальками для узора.

12). Зашнуровывать ботинки, заплетать косичку из веревок или тесемок.

13). Застегивать пуговицы (сначала крупные, затем средние и мелкие).

14). Собирать бусы на толстую нить (можно использовать короткие макароны в форме трубочек). Собирать конструктор (например, лего).

15). Месить тесто, раскатывать его скалкой, что-нибудь лепить из теста и производить различные манипуляции в зависимости от возможностей ученика: натыкать вилкой дырочки, лепить пельмени, пирожки, защипывая края, разрезать раскатанный корж ножом на полоски, вырезать фигурки формочками. Также можно лепить из пластилина, подержав кусок пластилина в теплой воде, чтобы он стал теплым и мягким.

16). Переливать воду кружкой из одной кастрюли в другую. Так же поварешкой (половником).

17). Переставлять кастрюли с одного места на другое за ручки (сначала пустые, затем с водой), подбирать им крышки, размешивать в кастрюле половником воду и так далее.

18). «Ладушки». Сидя на стуле, ладони на коленях. Хлопнуть ладонями друг об друга, затем по коленям. Также в «Ладушки» можно играть с напарником (с инструктором, с вами). Здесь можно придумать самые разнообразные варианты игры, чтобы было полезно не только для развития координации, но и просто интересно (для положительных эмоций).

В статье «Упражнения для кистей и пальцев рук» вы найдете полезные упражнения для восстановления движений в руке после инсульта: «Шалбаны», «Монетки», «Кнопочки», «Фигушки», «Крючки» и другие.

Упражнения с фасолью очень эффективны для восстановления движений в руке после инсульта. Понадобится 3 кг фасоли. Фасоль возьмите гладкую, «шелковистую», чтобы руки легко могли углубляться в кучку фасоли, поместите её в таз. Задания различные.

Набрать фасоль в сомкнутые ладони, приподнять руки и не спеша высыпать обратно в таз.

Погрузить одну руку поглубже в фасоль и размешивать её в одну и в другую стороны.

Взять фасоль в руку, сколько возможно, приподнять руку и высыпать обратно в таз (здесь нужно обращать внимание на то, что при высыпании фасоли из кисти в таз пальцы нужно распрямлять как можно больше).

Закопайте какой-нибудь предмет поглубже в фасоль, задание – найти и достать этот предмет (например, связку ключей).

Пересыпать фасоль обеими ладонями из одного таза в другой.

Набрать из таза в ладонь пять фасолинок по одной штучке.

Сложить на столе геометрические фигурки, выкладывая их фасолью, как-будто узор мозайки. Ударять по фасолинкам шалбанами.

И другие задания, которые вы придумаете.

Для тренировки движений, необходимых в быту, учим пациента открывать и закрывать вентиль крана, включать и выключать свет, нажимать на кнопки клавиатуры, телефона, постепенно перейдем к рисованию и письму.

Бросание мяча в корзину, напарнику, вдаль, о пол, в какую-либо цель. Тренируем бросать мяч от груди, из-за головы, подбрасывать вверх. Также учим и ловить мяч.

Очень приятно использовать апельсинку как атрибут для лечебной гимнастики вместо маленького мячика.

Оранжевый цвет и ощущение тяжеленького мячика в руке создают хорошее настроение. Апельсин можно передавать из руки в руку вокруг себя; так же на головой; из руки в руку с поворотом корпуса; сидя на стуле передавать из руки в руку поочередно под каждым коленом, приподнимая ногу.

Упражнения на полу. Для занятий на полу вам потребуется помощник, так как поднимать пациента с пола тяжело. Упражнения для руки после инсульта самые разнообразные. Замечательно то, что занятия на полу создают особый интерес пациента к упражнениям, кроме того исчезает страх упасть, и создаются условия для полноценных качественных движений в плоскости пола, ну и, конечно, больше возможности разнообразить задания. Воспользуйтесь статьей «Лечебная гимнастика при остеохондрозе позвоночника», чтобы взять оттуда дополнительные упражнения. Приведу для примера несколько упражнений для руки на полу.

1). Лежа на животе, руки в упоре около плечевых суставов. Поочередно выпрямлять руки вперед.

2). Лежа на спине, руки вдоль тела. Переместить выпрямленные руки через стороны вверх, скользя по полу. Вернуться в исходное положение.

3). Лежа на здоровом боку, приподнять выпрямленную «больную» руку и выполнять движения руки вперед – назад. Можно руку подвесить на широкой ленте, которая будет поддерживать руку на весу, а пациент будет раскачивать руку, как при ходьбе.

4). Вставание в коленно – кистевое положение из положения лежа на животе, упираясь руками около плечевых суставов.

5).Ползание в коленно-кистевом положении назад и вперед. И другие упражнения.

Чем более разнообразны упражнения для руки после инсульта, тем лучше и качественнее восстановление движений и речи. Используйте детские развивающие игрушки: пирамидки, мозаику, конструкторы, кубики, пластилин и другие. Почаще занимайтесь на полу. Подбадривайте своего ученика прямо под руку установкой: «Сильный, смелый, здоровый!», это очень помогает в восстановлении движений после инсульта.

Су-джок – терапия и ДЭНАС – терапия – ваши верные помощники, которые многократно ускоряют сроки восстановления движений после инсульта и усиливают эффективность лечебной физкультуры, особенно, если применять перед лечебной гимнастикой.

Не пугайтесь того, что не все понятно, как заниматься с постинсультным больным. Просто начните делать пассивную гимнастику, посмотрев, как это делает массажист или инструктор ЛФК в стационаре. Вам понадобится статья Лечебная физкультура после инсульта.

Периодически перечитывайте данную статью, идеи будут приходить сами. Научитесь ухаживать за больным, правильно укладывать на бок, пересаживать на стул, подтягивать кверху в постели, накладывать лонгету на руку и другие манипуляции. Для начала нужно понять, как проводить профилактику осложнений, которые могут быть у лежачего больного. Научитесь решать насущные проблемы вашего пациента, находить с ним взаимопонимание, поднимать ему настроение.

Но при всем этом в первую очередь берегите здоровье своего позвоночника, нагрузка большая, надевайте пояснично-крестцовый корсет, делайте тяжелую работу с помощником. Распределяйте уход за больным на всех членов семьи. Тренируйтесь передвигать постинсультного больного на здоровом человеке, который имитирует парализованного больного: пересаживать на стул и обратно на кровать, вставать, ходить, поднимать с пола, подтягивать в постели кверху и др.

Восстановление движений в руке после инсульта идет одновременно с восстановлением ходьбы. Точной инструкции, как восстановить движения после инсульта, нет, так как требуется индивидуальный подход к каждому постинсультному больному. На успех лечебной физкультуры влияет множество различных факторов, их надо учитывать. Всё получится, если вы, действительно, этого хотите. Скучно не будет.

Напоследок обращу ваше внимание на три самые главные момента, от которых зависит успех в восстановлении движений в руке после инсульта: хорошее настроение, разнообразие упражнений и творческий подход к занятиям, регулярность занятий с обязательным усложнением заданий.

Я уверена, что вы испытаете настоящее счастье, когда увидите, что ваш ученик смог выполнить то или иное движение. Желаю веры в победу, настойчивости и успеха.

Пока нет похожих статей

9 комментариев

Походила по вашему сайту, у вас тут кладезь полезной информации. Взяла в закладки и обязательно приглашу сюда свою подругу. Она не так давно перенесла инсульт и сейчас активно восстанавливается.

Здравствуйте, Галина. К сожалению, статей пока немного, пишу я их редко (раз в две - три недели). Если Вас интересует эта тема, то рекомендую подписаться на получение новых статей в форме подписки в верхней части сайтбара (в правой колонке). Не забудьте подтвердить подписку (Вам на почту прийдет письмо). С уважением, Нина Петрова.

спасибо зс информацию!мне кучук0 лет девуша а,после инсульта год не хожу и ногиине работают и левая рукаслабвя,Спасибо!

Хорошо и доступно описываете. Даже я, человек далёкий от медицины, и то понимаю, что и как. Буду «мучать» свою жену, лежащую уже два месяца после инсульта.

Евгений Николаевич, пожелаю Вам крепости духа, терпения и удачи!

Спасибо большое за информацию, мне еще посоветовали рисовать двумя руками в воздухе, координация движений, но это я еще не нашла.

Ирина, координацию движений следует тренировать, когда движения уже восстановились, чтобы совершенствовать двигательные навыки. А во время восстановления движений в конечностях после паралича желательно использовать поверхность пола, стола, кровати, шведскую стенку, предметы, чтобы более точно выполнять движения.

Можно ли восстановить движение руки после инсульта, если прошло уже 2 года?

Валентина, частично можно, несомненно, если каждый день выполнять упражнения, то улучшение будет, но полностью восстановить мало вероятно.

ПОДВИЖНОСТЬ В СУСТАВАХ У ПРЫГУНОВ В ВОДУ: СРАВНИТЕЛЬНЫЙ И ВОЗРАСТНО-ПОЛОВОЙ АСПЕКТЫ

Т.В.Панасюк, кафедра анатомии,
Е.А.Распопова, кафедра плавания

Подвижность в суставах принято определять как возможность выполнять то или иное движение в каком-либо суставе с максимальной амплитудой. Различается три вида подвижности в суставах: активная, пассивная и анатомическая. В первом случае движения производятся при сокращении собственных мышц человека, во втором - под действием внешних сил. Третий вид - размах движений, получаемый на анатомических моделях суставов(1). Термин "гибкость," часто используемый в спортивной практике как синоним подвижности в суставах, правомочно применять, когда речь идет о подвижности всего тела или его крупной части, например, туловища (4).

Гибкость играет важную роль в действиях прыгунов в воду. Хорошее развитие гибкости позволяет спортсмену выполнять движения с полной амплитудой, а также создавать более быстрое вращение при выполнении прыжков в положении "согнувшись" и "группировка". Это способствует техничному выполнению отдельных прыжков. Поскольку прыжки в воду являются эстетическим, зрелищным видом спорта, то на красоту выполнения прыжка влияет плавность, мягкость и широта движений. Только при условии хорошего развития гибкости спортсмен может показать все эти качества. При этом, хотя на прыгуна в воду действуют многочисленные внешние силы (тяжести, кориоллисова ускорения, упругие силы трамплина и т.д.), но подвижность большинства суставов должна быть активной.

Анатомический анализ прыжков в воду показывает, что наиболее важной является сгибательно-разгибательная подвижность плечевого, тазобедренного и голеностопного суставов. До сих пор, как и во многих других видах спорта, она оценивалась с помощью различных тестов, из которых наиболее информативными оказались "наклон вперед из положения сидя ноги врозь на гимнастической скамейке" (для тазобедренного сустава) и "выкрут вперед-назад гимнастической палки" (для плечевого). Эти тесты позволили установить половые различия и возрастные изменения гибкости: у девочек она исходно больше, чем у мальчиков. С возрастом подвижность в этих суставах у девочек улучшается, а у мальчиков ухудшается, предположительно вследствие развития мышц, окружающих суставы (3). Однако, при всех достоинствах этих тестов, они не позволяют оценить подвижность только в одном суставе, невольно присоединяя к ней гибкость позвоночника и других суставов конечности. Кроме того, подвижность, оцениваемая тестами - смешанная, т.к. к сокращению мышц в первом тесте присоединяется внешняя сила веса корпуса, а во втором - сила инерции вращения палки.

Для исследования гибкости в половом и онтогенетическом аспекте было проведено полигониометрическое исследование трех групп прыгунов в воду по методике В.А.Гамбургцева. В первую группу, начальной подготовки, входило 18 мальчиков и 14 девочек 6-8 лет с разрядом не выше третьего юношеского, во вторую - 14 мальчиков и 25 девушек 11-16 лет со средней квалификацией (1 разряд, кандидат в мастера спорта). Третья группа состояла из 30 юношей и 28 девушек высшей квалификации (мастера спорта и мастера спорта международного класса) в возрасте от 12 до 23 лет. Программа включала 10 непосредственно измеренных показателей сгибательно-разгибательной подвижности в суставах конечностей и 5 суммарных: сгибательная подвижность всех суставов верхней конечности, ее разгибательная подвижность, то же самое - для нижней конечности и для обеих конечностей вместе. В третьей группе, кроме того, исследована корреляционная связь показателей гибкости с размерами, пропорциями, составом массы тела, соматотипом, а также спортивно-техническими показателями и результатами тестов специальной подготовленности.

Таблица 1

Подвижность в суставах у начинающих прыгунов в воду(в градусах).

Условные обозначения: t -достоверность половых различий подвижности в суставах, * при Р<0,05, **при Р<0,01, ***при Р<0,001.

Анализ средних значений гониометрических признаков во всех трех группах показал, что наибольшей подвижностью у прыгунов в воду обладает плечевой сустав. Далее сгибательная подвижность убывает в следующем порядке: локтевой, коленный, тазобедренный, лучезапястный суставы. Минимальное сгибание характерно для голеностопного сустава. Наибольший угол разгибания - у лучезапястного сустава, далее подвижность уменьшается так: плечевой, тазобедренный и голеностопный суставы.

Сравнение данных подвижности в суставах у спортсменов различной квалификации показало, что она достаточно высока как на верхних ступенях спортивного мастерства, так и на начальных этапах обучения. Это связано с тем, что гибкость - обязательный критерий отбора прыгунов в воду. При этом исследование выявило достоверные половые различия подвижности в суставах, характер которых изменялся с возрастом и квалификацией:

Таблица 2

Подвижность в суставах у прыгунов в воду на этапе спортивного совершенствования.

а) в группах начальной подготовки девочки обладают большей подвижностью почти во всех суставах, за исключением общей разгибательной подвижности конечностей, которая больше у мальчиков;

б) в группе спортсменов средней квалификации половые различия гибкости теряют общий характер и уменьшаются: величина сгибания в плечевом и лучезапястном суставах становится больше у юношей, а разгибание в плечевом и тазобедренном суставах и общая разгибательная подвижность верхних конечностей больше у девушек;

в) в группе высококвалифицированных спортсменов женщины обладают большей подвижностью суставов нижних конечностей.

Таблица 3

Подвижность в суставах у высококвалифицированных прыгунов в воду.

Условные обозначения: см. табл. 1

Гибкость высококвалифицированных прыгунов в воду сравнивалась с таковой у лыжников-гонщиков и спортивных гимнастов обоего пола и дополнительно в женской группе - с гибкостью художественных гимнасток, в мужской -фехтовальщиков (из работ В.П.Стрельникова(5) и Б.А.Никитюка с соавт.(2). Наибольшее сходство подвижности суставов обнаруживают прыгуны в воду со спортивными гимнастами, что можно объяснить сходным содержанием спортивной деятельности, наименьшее - с лыжниками, а среди мужчин - еще и с фехтовальщиками. Наибольшая амплитуда сгибания большинства суставов характерна для прыгунов в воду. Исключение составляют лучезапястный и тазобедренных суставы, в которых наибольшее сгибание - у лыжников. Частично это можно объяснить жесткой фиксацией кисти прыгунов при входе в воду и при выполнении прыжков из стойки на руках. Величина разгибания в большинстве суставов также максимальна у прыгунов в воду, только в лучезапястном суставе их превосходят художественные гимнастки. Они же превосходят прыгуний в воду по амплитуде сгибания в коленном и голеностопном суставах.

Изучение взаимосвязи показателей подвижности суставов и морфологических признаков выявило, что сильного влияния размеры тела на гониометрические признаки не оказывают, все их достоверные связи имеют среднюю или малую величину. На подвижность нижних конечностей влияет большее число морфологических признаков, чем на подвижность верхних. В женской группе гибкость более зависима от морфологических признаков, чем в мужской, причем в мужской группе подавляющее большинство связей положительно, а в женской отмечается значительное число отрицательных связей. Половые различия обнаруживает не только величина гибкости, но и ее зависимость от морфологических особенностей спортсмена. Тотальные размеры тела в большей степени, причем отрицательно, влияют на подвижность в суставах у женщин. Влияние пропорций тела на подвижность в суставах у прыгунов и прыгуний в воду противоположно. Из параметров состава тела на гибкость у женщин отрицательно влияет жироотложение, а у мужчин положительно - массивность скелета, развитие мускулатуры отрицательно связано с гибкостью у спортсменов обоего пола.

Спортивно-технические показатели и специальная физическая подготовленность (СФП) мужчин в большей степени зависит от подвижности в суставах, чем у женщин. Наиболее тесно подвижность суставов у мужчин связана с результатами тестов СФП в зале. Самую высокую степень связи с СФП обнаруживает суммарная разгибательная подвижность в суставах нижних конечностей. Вероятно, это можно объяснить тем, что в большинстве упражнений СФП важную роль играет отталкивание, требующее быстрого разгибания во всех суставах ног. Влияние сгибательной подвижности на эти же признаки несколько ниже (коэффициент корреляции 0.5 против 0.75), т.к. при отталкивании сгибание происходит только в голеностопном суставе. У женщин влияния подвижности в суставах на СФП слабы и единичны. Поскольку величина подвижности во многих суставах у женщин больше, это свидетельствует о необходимости уделять большее внимание развитию гибкости у спортсменов мужского пола для повышения их спортивного мастерства.

5. .//Вопросы теории и практики физич.культуры и спорта., вып. 17. Минск, Полымя, 1987, с.115-119.

Определяется в крупных суставах: тазобедренных, коленных, голеностопных, плечевых и лучезапястных. С этой целью обследуемому предлагают продемонстрировать степень максимально возможного сгибания и разгибания в суставах. При этом необходимо отметить: а) чрезмерное разгибание («гипермобильность») суставов, особенно коленного и локтевого; б) уменьшение объема движения, связанное с индивидуальными анатомическими особенностями, повышением тонуса мышц или последствиями травмы (заболевания) сустава; в) «разболтанность» (нестабильность) сустава, сопровождающуюся частыми подвывихами и вывихами.

Объем движения в суставе – важный показатель при определении функциональной способности конечности. Измерение выполняется с помощью угломера, при этом необходимо исследовать два вида объема движения – активный и пассивный (табл. 1).

Активный объем является результатом работы мышц, ответственных за его выполнение.

Пассивный объем движения представляет собой результат приложения внешней силы (например, рука врача, массажиста). Как правило, пассивный объем движения на несколько градусов больше активного в физиологических границах, однако при измерении его нельзя доводить до болевых ощущений.

Таблица 1

Измерение объема движений в некоторых суставах

Сопоставление активного и пассивного объемов движения позволяет получать дополнительные данные, например о рефлекторном мышечном напряжении или отсутствии обеспечения полного объема движения соответствующим мышечным усилием.

ВНИМАНИЕ!

При патологических изменениях в области исследуемого сустава различие между активным и пассивным объемом движения может быть значительным.

Рис. 3. Исследование подвижности в суставах (расположение бранш)

Угломер прикладывают таким образом, чтобы неподвижная его бранша располагалась соответственно продольной оси проксимальной части конечности (неподвижное звено), а подвижная бранша – вдоль продольной оси дистальной части, выполняющей движение. Проксимальная часть должна быть достаточно фиксирована. Только при этих условиях становится невозможной во время исследования передача выполняемого движения соседним суставом (рис. 3).

Ось вращения угломера должна соответствовать оси движения исследуемого сустава (рис. 4).

Рис. 4. Схема углов движения в суставах:

а) верхней конечности; б) нижней конечности

Верхняя конечность

♦ Плечевой сустав: а) сгибание руки осуществляется с помощью дельтовидной мышцы (передняя ее часть), клювовидно-плечевой мышцы, двуглавой мышцы (короткая головка) и передней зубчатой мышцы; б) комбинированные движения в плечевом суставе (табл. 2).

Таблица 2

Углы движений в крупных суставах конечностей (норма)

Отведение прямых рук: руки описывают боковые дуги во фронтальной плоскости и соединяются ладонями над головой. В выполнении этого движения принимают участие надостная мышца, дельтовидная мышца (средняя часть), передняя зубчатая мышца.

Определение внутренней ротации плеча. Больной должен коснуться рукой спины (как можно выше) в межлопаточной области. При этом сравнивается степень подвижности обоих плеч.

Рис. 5. Исследования объема движений в плечевом суставе

Эти приемы позволяют определить относительное участие в движении лопатки и плечевой кости. Участие лопатки можно также определить по величине поднятия плеча.

Для точного измерения амплитуды отведения с участием лопаточно-плечевого сустава необходимо зафиксировать лопатку. Для этого врач (массажист) одной рукой придерживает нижнюю часть лопатки, а другой – пассивно и медленно отводит руку пациента. Нормальное отведение в лопаточно-плечевом суставе составляет 90°.

В норме в ротации плеча участвует и лопатка, и это движение составляет часть функций плеча, поэтому ротацию следует измерять по движению всего плечевого пояса. Нормальная дуга движения при внутренней ротации около 90°, при наружной ротации – 90°. В наружном вращении участвуют малая круглая и подостная мышцы; внутреннее вращение осуществляют подлопаточная мышца, большая круглая мышца и широчайшая мышца спины.

♦ Локтевой сустав. Сгибание в локтевом суставе осуществляется за счет двуглавой мышцы плеча, плечелучевой и плечевой мышц. Нормальный угол между плечом и предплечьем составляет от 160 до 150° от исходного положения (0°).

Разгибание в локтевом суставе происходит за счет трехглавой мышцы. Положение полного разгибания в суставе обозначается как 0°. Только у немногих людей недостает 5 или 10° до полного разгибания, а у некоторых – разгибание на 5 или 10° больше (рис. 6).

Рис. 6. исследования объема движений в локтевом суставе

ВНИМАНИЕ!

В сгибании и разгибании сустава участвуют плечелоктевой и плечелучевой суставы.

Пронация и супинация кисти и предплечья происходят в проксимальном и дистальном лучелоктевых суставах, а также в плечелучевом суставе. Обычно объем движения в этих суставах равен почти 180° (около 90° пронации и около 90° супинации). Супинация осуществляется за счет супинатора предплечья, а пронация – за счет круглого и квадратного пронаторов.

Движения запястья включают сгибание и разгибание, лучевое и локтевое отведение. Комбинация этих движений называется круговым движением запястья. Эти движения связаны с разной степенью подвижности лучезапястного и межзапястного суставов. К измерению объема движения запястья приступают при выпрямленных запястье и кисти по отношению к предплечью (0°). Обычно угол разгибания запястья составляет 70°, а сгибания – около 80–90°, считая от исходного положения (0°). Отклонение в локтевую сторону в среднем составляет 50–60° и почти на 20° больше, чем отклонение в лучевую сторону (рис. 7).

Рис. 7. Исследование объема движений в лучезапястном суставе

Рис. 8. исследования объема движений в пястнофаланговых суставах (а); в пястно-фаланговом суставе I пальца (б); в проксимальном межфаланговом суставе (в); в дистальном межфаланговом суставе (г); в межфаланговом суставе I пальца (д)

ВНИМАНИЕ!

Важным функциональным нарушением подвижности запястья является потеря или ограничение разгибания.

Подвижность и объем движений пальцев, включая пястно-фаланговые проксимальные и дистальные межфаланговые суставы. Подвижность пальцев определяется сначала как единое целое, а затем рассматривается подвижность каждого сустава в отдельности. Тест оценки функции пальцев – проверка способности больного сжать пальцы в кулак и полностью их разогнуть. Нормально сжатый кулак, получающийся при полном сгибании всех пальцев, оценивается как 100 %, а разогнутая ладонь – как 0 % кулака. Пястнофаланговые суставы пальцев сгибаются на 90—100°, считая от нормального среднего положения при разгибании (0°). Однако пястнофаланговый сустав I пальца сгибается только на 50°. Проксимальные межфаланговые суставы сгибаются на 100–120° а дистальные – на 45–90°, считая от исходного разогнутого положения (0°).

> В пястнофаланговом суставе возможна гиперэкстензия почти на 30°. В то же время в проксимальном межфаланговом суставе гиперэкстензия возможна не больше чем на 10°, а в дистальном, наоборот, возможна больше чем на 30°.

> Каждый палец можно отвести (раздвигание пальцев всей кисти) и привести (сдвинуть пальцы по направлению к III пальцу) при разогнутых пястнофаланговых суставах. Полный объем приведения-отведения в пястнофаланговом суставе составляет около 30–40°, но степень приведения и отведения меняется от сустава к суставу (рис. 8).

Нижняя конечность

Тазобедренный сустав обладает большой подвижностью. В нем возможны сгибание, разгибание, приведение, отведение, ротация. Угол между шейкой бедра и диафизом частично превращает угловые движения – сгибание, разгибание, приведение, отведение во вращательные движения головки бедра в суставной впадине.

Гиперэкстензия исследуется в исходном положении (и.п.) больного лежа на животе, врач фиксирует одной рукой таз, а другой – поднимает ногу больного. В норме гиперэкстензия бедра составляет 15°, если нога прямая, а таз и позвоночник неподвижны.

Наибольшая степень сгибания бедра получается, когда нога согнута в коленном суставе. Бедро может быть согнуто почти на 120° от среднего или разогнутого положения (0° или 180°), если конечность была предварительно согнута в коленном суставе до 90°, и удерживаться в таком положении врачом (массажистом). При прямой ноге напряжение подколенных мышц ограничивает сгибание в тазобедренном суставе таким образом, что угол между бедром и длинной осью тела будет не больше 90°.

Отведение и приведение исследуют в и.п. пациента лежа на спине, ноги прямые. Измеряют угол между воображаемой средней линией, служащей продолжением продольной оси туловища, и продольной осью ноги. Степень отведения возрастает, оно комбинируется со сгибанием и уменьшается при комбинации с разгибанием в тазобедренном суставе. Нормальный объем отведения в тазобедренных суставах при прямых ногах составляет 40–45° и ограничивается лобково-капсулярной связкой и средними порциями подвздошно-бедренных связок.

ВНИМАНИЕ!

Отведение может быть заторможено спазмом приводящих мышц при здоровом суставе.

Приведение прямых ног ограничено тем, что ноги прикасаются одна к другой, но приведение со сгибанием в тазобедренном суставе, позволяющим скрестить ноги, дает размах в 20–30° от среднего (исходного) положения.

Нормальная ротация в тазобедренном суставе составляет: наружу около 45° и внутрь около 40°. Ротация наружу ограничена латеральным пучком подвздошно-бедренной связки, ротация внутрь – седалищно-капсулярной связкой. Объем ротации в тазобедренном суставе увеличивается при сгибании и уменьшается при разгибании в этом суставе.

ВНИМАНИЕ!

Ограничение внутренней ротации – самый ранний признак поражения сустава.

Коленный сустав. В норме разогнутая конечность может составлять прямую линию (0° или 180°), а в ряде случаев и увеличиваться дополнительно на 15°. Угол разгибания измеряют между бедром и голенью. Затем измеряют объем активного или пассивного сгибания голени. В норме этот объем равен от 135° до 150°. Простой, но менее точный способ определения угла сгибания – по расстоянию между пяткой и ягодицей, когда ноги максимально согнуты в коленных суставах (рис. 10).

Рис. 11. Исследование объема движений в голеностопном суставе

♦ Пронация и супинация стопы происходят обычно в подтаранном сочленении. При супинации стопа повернута подошвой внутрь, а при пронации – наружу. В подтаранном суставе возможны пронация на 20° и супинация на 30°, считая от нормальной позиции покоя (рис. 12).

♦ В плюснефаланговом суставе I пальца разгибание возможно на 80° и сгибание – на 35°. В плюснефаланговых суставах остальных пальцев объем сгибания-разгибания составляет 40° (рис. 13).

Рис. 14. Исследование объема движений в проксимальных суставах стопы

Обследование шейной области следует начинать с определения объема пассивных и активных движений. В норме сгибание-разгибание возможно в пределах 130–160°, поворот в сторону – 80–90°, а наклон (ухо к плечу) – до 45°. Для того чтобы определить, не ограничен ли наклон головы в результате поражения верхнешейного или краниовертебрального уровня, фиксируют верхнешейный отдел одной рукой, а другой – наклоняют голову. При пассивных и активных наклонах, направленных на растяжение определенных групп мышц (при наклоне вправо – левых мышц и т. д.), возникает так называемый шейный симптом Ласега. Затем определяют реакцию на растяжение всех тканей шеи. Для этого нужно встать позади пациента, прижать ладони к его нижним челюстям таким образом, чтобы их можно было подтягивать кверху поверхностями III пальцев. Подушечки больших пальцев прижимают к затылку, слегка сгибая голову пациента. Поднимая легким усилием свои ладони с нижней челюстью пациента вверх, совершают легкое растяжение всех тканей шеи.

Суммарный объем сгибания позвоночника равен 160° (шейный отдел – 70°, грудной – 50° и поясничный – 40°), разгибания – соответственно 60°, 55° и 30°, боковых наклонов – 30°, 100° и 35°, вращения – 75°, 40° и 5° (М.Ф. Иваницкий).

Формирование конечностей в филогенезе связано с изменением среды обитания и выходом позвоночных из водной среды на сушу. Передвижения по поверхности Земли потребовали развития системы «рычагов», позволяющих осуществлять локомоции (перемещения тела в пространстве) на суше в условиях действия на организм поля тяготения. Прототипом конечностей у наземных позвоночных обычно рассматривают плавники рыб, обеспечивающих их передвижение в водной среде.

У большинства наземных позвоночных развитие конечностей позволило приподнять тело над землей, а у человека в процессе эволюции привело к возможности передвижения в вертикальном положении. В связи с этим, у человека произошла дифференцировка конечностей на верхнюю – руку (орган труда) и нижнюю (орган движения).

Рука, как орган труда, требует большой подвижности, возможности захвата предметов, тонких и точных движений пальцев. В процессе эволюции она приобрела ряд анатомических особенностей в сравнении с нижними конечностями, основной функцией которых остается опора и движения.

Развитие конечностей . У человека формирование конечностей начинается у 3-недельного эмбриона (длина зародыша – 10 мм). На уровне шейных сегментов (С V –C VIII) позади жаберных щелей появляются складки кожи, заполненные мезенхимой – это будущие верхние конечности. На уровне нижних поясничных и крестцовых сегментов (L IV –L V , S I – S V) закладываются нижние конечности, которые на данном этапе развития также представлены складками кожи, заполненными мезенхимой. Эти образования называют почками роста конечностей.

К концу 3-й недели внутриутробного развития в почках роста конечностей определяются только их терминальные звенья (кисть или стопа), прижатые к туловищу. Плеча и предплечья, также как бедра и голени, еще нет. Вслед за кистью и стопой начинают формироваться предплечье и голень, а затем – плечо и бедро. На 5-й неделе внутриутробного развития (длина зародыша примерно 18 мм) в почках роста появляется соединительная ткань, затем – к 7-й неделе – хрящевая. Далее происходит разворот конечностей и формирование элементов поясов конечностей, обеспечивающих их фиксацию относительно осевого скелета туловища. В конце 8-й недели внутриутробного развития появляются первичные ядра окостенения в хрящевых закладках костей. Таким образом, в процессе эмбрионального развития конечности как бы «выдвигаются» из туловища эмбриона.

Среди аномалий развития конечностей возможны следующие:

Полное отсутствие одной или нескольких конечностей;

Образование двойной кисти или стопы;

Полидактилия – увеличение числа пальцев (6 пальцев и больше);

Синдактилия – сращение пальцев;

Олигодактилия тсутствие одного или нескольких пальцев;

Расщепленная или клиновидная кисть (стопа).

Сравнительная характеристика строения верхней и нижней конечностей . Скелет конечностей состоит из двух основных отделов: свободных конечностей (верхней и нижней) и поясов конечностей (плечевого и тазового), посредством которых свободные конечности прикрепляются к туловищу.

При сравнении строения поясов верхней и нижней конечностей очевидно, что в связи с функциональной необходимостью и значительной подвижности плечевой пояс, состоящий из ключицы и лопатки, имеет место очень подвижное соединение скелета конечностей с осевым скелетом туловища (табл.). Соединение с костями туловища происходит только посредством грудино-ключичного сочленения; при этом происходит сильное развитие мышц плечевого пояса. В отличие от плечевого, тазовый пояс составляет замкнутое костное кольцо, образованное двумя тазовыми костями и крестцом, связанными между собой прочными соединениями. Таким образом, нижние конечности связаны с туловищем значительно более прочно, чем верхние.

Сравнительная характеристика скелета и соединений верхней и нижней конечностей

Если мы рассмотрим соединения свободных конечностей с соответствующими поясами, то становится очевидной разница в строении плечевого и тазобедренного суставов, хотя на первый взгляд существует и определенное анатомическое сходство. Плечевой сустав – самый подвижный из всех суставов, имеет только одну связку, укрепляющую его. Тазобедренный сустав за счет большой конгруентности (совпадения по форме и размерам) суставных поверхностей и мощного аппарата связок имеет значительное ограничение движений.

Свободная верхняя конечность, состоящая из плеча, предплечья и кисти, имеет в своем составе плечевую, локтевую и лучевую кости, кости запястья, пясти и фаланги пальцев. Свободная нижняя конечность, состоящая из бедра, голени и стопы, имеет в своем составе бедренную кость, надколенник, большую и малую берцовые кости, кости предплюсны, плюсны и фаланги пальцев.

Если провести сравнение строения локтевого сустава, образованного плечевой, локтевой и лучевой костями, и коленного сустава, образованного бедренной и большеберцовой костью и надколенником, то мы увидим, что olecranon – это часть локтевой кости, а надколенник – отдельная кость (окостеневшая часть сухожилия четырехглавой мышцы бедра). В локтевом суставе имеются только боковые связки, в то время как в коленном суставе кроме боковых связок имеются мощные внутрисуставные связки, присутствуют мениски, жировые складки, многочисленные карманы и сумки, во многом способствующие амортизации движений при перемещении тела в пространстве.

В связи с разворотом верхних конечностей в процессе развития сгибание в локтевом суставе происходит путем приближения передней поверхности предплечья к передней поверхности плеча, в то время как сгибание в коленном суставе осуществляется посредством приближением задней поверхности голени к задней поверхности бедра.

Сравнивая соединения костей предплечья и голени, отмечаем, что комбинированный лучелоктевой (проксималь­ный и дистальный) сустав дает возможность осуществления пронации и супинации. Аналогичного сустава между берцовыми костями нет. Небольшая пронация и супинация осуществляются лишь за счет суставов стопы.

Сгибание в лучезапястном суставе, образованном лучевой костью и тремя костями проксимального ряда костей запястья, происходит, как и в локтевом суставе, посредством приближения передней (ладонной) поверхности кисти к передней поверхности предплечья. При осуществлении сгибания в голеностопном суставе, образованном большой и малой берцовыми и таранной костями, происходит приближение подошвенной поверхности стопы к задней поверхности голени (подошвенное сгибание).

Подробное строение кисти и стопы будет рассмотрено ниже; в общей части необходимо выделить главное в строении руки как органа труда: наличие большого количеств подвижных соединений, длинных пальцев, возможность совершения сложных дифференцированных движений и возможность захвата предметов за счет противопоставлен большого пальца мизинцу и другим пальцам (oppositio). Стопа представляется как единое целое в механическом отношении образование, сформированное в связи с развитием опорной функции, в котором важная роль принадлежит сводам, обеспечивающим амортизацию движений; пальцы в силу процессов редукции укорочены.

Соединения костей плечевого пояса . Пояс верхней конечности, а вместе с ним и вся верхняя конечность соединены со скелетом туловища одним грудино-ключичным суставом, что обеспечивает ее высокую подвижность относительно тела.

Грудино-ключичный сустав – простой сустав, образован ключичной вырезкой грудины и грудинной суставной поверхностью ключицы. Сустав по форме седловидный. Капсула сустава прикрепляется по краю суставных поверхностей и укрепляется внесуставными связками: реберно-ключичной и Движения в суставе ограничены, в результате лопатка движется вместе с ключицей; основные движения происходят в грудино-ключичном суставе.

Связки лопатки соединяют отдельные элементы самой лопатки, что позволяет назвать их «собственными связками» лопатки:

Верхняя поперечная связка лопатки (lig. transversum scapulae superius) натянута над вырезкой лопатки и превращает ее в отверстие;

Клювовидно-акромиальная связка (lig. coracoacromiale) – крепкая, широкая связка, натянутая между клювовидным и плечевым отростками лопатки над плечевым суставом; играет роль ограничителя движений в плечевом суставе;

Нижняя поперечная связка лопатки (lig. transversum scapulae inierius) идет от основания акромиона через шейку лопатки к заднему краю впадины лопатки.

Клиническое обследование взрослых. Авторы: Э.Г. Грязнухин, В.И. Осташко, Г.Г. Эпштейн
Оценка степени нарушения статико-динамической функции и её компенсации по данным клинического обследования
Диагностика в детской ортопедии. Авторы: М.Г. Дудин, С.Ф. Леснова, Д.Ю. Пинчук
Клиническая диагностика опорно-двигательного аппарата у детей ,
Инструментальная диагностика опорно-двигательного аппарата у детей ,
Радиологические методы исследования
Рентгенологические методы (А. П. Медведев)
Основные принципы анализа рентгеновского изображения скелета
Компьютерная и магнитно-резонансная томография (А. Ф. Панфиленко)
Радионуклидные исследования (М.Г. Дудин) ,
Лабораторные методы исследования (Г.Е. Афиногенов, А.Г. Афиногенова)
Кровь
Общеклиническое исследование крови ,
Пунктат костного мозга
Моча ,
Жидкости серозных полостей и кист
Спинномозговая жидкость
Кал ,
Биохимические исследования
Белок и белковые фракции
Показатели азотистого обмена
Глюкоза и метаболиты углеводного обмена ,
Липиды
Показатели пигментного обмена
Ферменты и изоферменты
Водно-электролитный обмен
Показатели метаболизма железа
Система гемостаза
Методики, используемые для оценки иммунного статуса
Препараты для иммуноориентированной терапии

Две с половиной страницы пропущены, т.к. посвящены острым травмам и не представляют интереса для меня.

Посистемное обследование пострадавших проводят в определённом порядке: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности.

Основными приёмами обследования служат осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение амплитуды движений в суставах, обзорная и локальная рентгенография. (Перку́ссия (от лат. percussio, буквально - нанесение ударов, здесь - постукивание; Аускультация — выслушивание звуков, образующихся в паренхиматозных и полых органах человека (сердце, лёгкие, кишечник, плевральная полость) — H.B.) Основные инструменты травматолога-ортопеда при обследовании пациентов — сантиметровая лента и угломер. Сравнительное измерение длины конечности (относительной, абсолютной), осевых линий, окружностей, амплитуды активных и пассивных движений в суставах необходимо производить у всех больных.

28. Схема сравнительных измерений по костным выступам.

В отличие от повреждений ортопедические заболевания не имеют чёткой границы возникновения патологических изменений. Болевой синдром, вынуждающий пациента обращаться к врачу, является, как правило, поздним проявлением патологического состояния. При сборе анамнеза необходимо уточнить
— наследственные факторы,
— возможные родовые травмы,
— перенесённые инфекционные заболевания,
— полученные в детстве, но забытые травмы.

В схему обследования входят также определение морфофункциональных изменений при дозированных нагрузках, анализ результатов лабораторных исследований, хирургические вмешательства (пункция, биопсия).

При изучении жалоб больного следует уточнить
— сроки и характер начала заболевания,
— провоцирующие факторы,
— особенности болевых ощущений,
— обратить внимание на положение больного при ходьбе, сидении, лежании,
— на состояние его психики и поведение. При сборе анамнеза важно выяснить перенесенные заболевания, травмы, аллергические реакции, условия жизни и работы. Умело собранный анамнез правильно ориентирует врача в решении вопросов диагностики, лечебной тактики, объёма вмешательств.

Тщательное и посистемное обследование помогает избежать многих диагностических ошибок. По общему виду и положению больного, выражению его лица, цвету кожи можно оценить тяжесть общего со стояния пациента и преимущественную локализацию патологического очага. По типичной позе, характерному положению конечности опытный врач может поставить диагноз «с первого взгляда». Но это не исключает необходимости полноценного обследования. Пассивное положение конечности может быть следствием ушиба, перелома, пареза, паралича. Вынужденное положение наблюдается при выраженном болевом синдроме (щадящая установка) в области позвоночника или конечностей, при нарушениях подвижности в суставах (вывих, контрактура), как результат компенсации укорочения конечности (перекос таза, сколиоз).

29. Ось нижней конечности, а - норма, б, в - варусное и вальгусное искривления.

При осмотре выявляют нарушения форм и очертаний конечностей и частей тела. Нарушение оси сегмента конечности, угловая и ротационная деформация свидетельствуют о переломе, нарушение оси всей конечности чаще связано с ортопедическими заболеваниями.

Многие ортопедические заболевания получили названия по типичным деформациям скелета - косолапость, косорукость, кривошея, плоскостопие, сколиоз, кифоз и т. д.

Для сравнительных измерений используют костные выступы на конечностях и туловище. На руке опознавательными точками служат акромион, локтевой отросток, шиловидные отростки локтевой и лучевой костей. На нижней конечности — верхняя передняя подвздошная ость, большой вертел бедра, дистальные концы мыщелков бедра, головка малоберцовой кости, латеральная и медиальная лодыжки (рис. 28). На туловище - мечевидный отросток, углы лопаток, остистые отростки позвонков.

Осью нижней конечности считается прямая линия, соединяющая верхнюю переднюю подвздошную ость и I палец стопы. При прямой ноге медиальный край надколенника расположен на этой оси, при вальгусном искривлении надколенник смещён в медиальную от оси сторону, при варусном - в латеральную (рис. 29).

Осью верхней конечности считается прямая линия, соединяющая головку плечевой кости, головку мыщелка плечевой кости, головку лучевой и головку локтевой кость. При вальгусной деформации головка локтевой кости расположена латеральнее оси, при варусной - медиальнее (рис. 30).

30. Ось верхней конечности. а - норма: б, в - вальгусное и варусное искривления

Длина нижней конечности измеряется расстоянием от верхней передней подвздошной ости до медиальной лодыжки.

Длину бедра определяют от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава, длину голени - от суставной щели до латеральной лодыжки.

Длину верхней конечности измеряют от акромиона до шиловидного отростка лучевой кости или конца III пальца, длину плеча - от акромиона до локтевого отростка, длину предплечья - от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости (рис. 31).

Укорочение конечности может быть:
— истинным (анатомическим - при укорочении непосредственно кости одного из сегментов),
— относительным (при вывихах),
— проекционным (при сгибательной контрактуре, анкилозе),
— суммарным (функциональным - при ходьбе, стоянии, когда все имеющиеся виды укорочения складываются).

(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3403498?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_Discovery_RA&linkpos=1&log$=relatedarticles&logdbfrom=pubmed
Accuracy and precision of clinical estimation of leg length inequality and lumbar scoliosis: comparison of clinical and radiological measurements.

Friberg O, Nurminen M, Korhonen K, Soininen E, Mänttäri T.

Research Institute of Military Medicine, Central Military Hospital, Helsinki, Finland.

The results of 196 clinical determinations of leg length inequality and postural pelvic tilt scoliosis in 21 patients were analysed and compared with reliable radiological measurements. Clinical methods proved to be inaccurate and highly imprecise, the observer error being +/- 8.6 mm for direct and +/- 7.5 mm for indirect measurement of leg length inequality, and +/- 6.4 degrees for the estimation of postural lumbar scoliosis. More than half (53%) of the observations were erroneous when the criterion of leg length inequality was 5 mm. Failure to determine the presence or absence of length inequality of more than 5 mm occurred in 54 measurements (27% of the total). In 12% of the direct and in 13% of the indirect measurements, the observers erred in deciding which leg was longer; discrepancies occurred even when radiological reading gave a leg length inequality of as much as 25 mm.

Коротко и по-русски: невозможно измерениями по выступающим частям достоверно определить разницу в длине конечностей — H.B.)

Измерение окружности сегментов конечностей и суставов производят строго на симметричных участках. Повторные измерения выполняют обязательно на том же уровне, ориентирами служат костные выступы.

Амплитуду движений в суставах определяют угломером. За исходное положение принимают вертикальное положение туловища и конечностей. Бранши угломера устанавливают вдоль оси сочленяющихся сегментов, а ось совмещают с осью сустава (рис. 32). Сгибание и разгибание осуществляют в сагиттальной плоскости, отведение и приведение - во фронтальной, ротационные движения - вокруг продольной оси.

В зависимости от характера нарушения подвижности в суставе различают:
1) анкилоз (полная неподвижность);
2) ригидность (возможны качательные движения);
3) контрактура - ограничение подвижности
— при сгибании (разгибательная контрактура),
— при разгибании (сгибательная контрактура),
— при отведении (приводящая контрактура).

31. Измерение длины нижней и верхней конечности.

а - относительная длина нижней конечности; б - длина бедра; в - длина голени;

г - относительная длина верхней конечности; д - длина плеча; а - длина предплечья.

Анкилозы бывают
— истинные (костные) и
— ложные (фиброзные), что уточняется по рентгенограмме.

По этиологии выделяют также различные виды контрактур :
— дерматогенные,
— десмогенные,
— тендогенные,
— миогенные,
— артрогенные,
— неврогенные,
— психогенные,
— смешанные.

32. Измерение амплитуды движений в суставах.

а - отведение плеча; б - сгибание в плечевом суставе; в - сгибание в локтевом суставе; г - сгибанив-разгибание в лучезапястном суставе; д - приведение-отведение кисти: е - отведение бедра; ж - сгибание в тазобедренном и коленном суставах; з - сгибание-разгибание в голеностопном суставе.

При обследовании ортопедического больного важную информацию получают с помощью методик обрисовки контуров, отпечатков, гипсовых слепков, фоторегистрации, оптической топографии (рис. 33). (Нет НИКАКИХ научных доказательств какой-либо ценности этой информации. См. , — H.B.)

Определение избыточной подвижности, необычной («патологической») подвижности в области суставов, на протяжении костного сегмента конечности может иметь решающее значение для диагностики.

Жалобы пациента на боли, ограничение или нарушение функции, деформации, являющиеся ведущими при повреждениях и заболеваниях опорно-двигателыюй системы, уточняют на основании сведений полученных из данных анамнеза.

Анамнез жизни позволяет составить представление о личности больного и определить уровень общения с ним для получения сведений об условиях жизни и работы. При врождённых болезнях семейный анамнез даёт сведения о возможной наследственной передаче (врождённый вывих в тазобедренных суставах, косолапость, сколиоз, артрогрипоз, гемофилия) (Ни косолапость, ни сколиоз сам по себе по наследству не передаются. Эти сентенции — просто гимн безграмотности, совершенно непростительной для медицины, которая имеет наглость называть себя "научной" — H.B.) . Условия жизни и работы позволяют судить о возможных экологических (геохимических, токсических и радиационных) воздействиях, могущих оказывать первично-генетическое или вторичное влияние на организм и костно-мышечную систему и способствовать возникновению системного остеопороза, уровской болезни, вибрационной болезни, токсических артрозоартритов и других патологических изменений.

Из анамнеза выясняют возраст, в котором появились предъявляемые жалобы, их выраженность и динамику за прошедшее время. Диагноз, установленный при первичном обращении к врачам, проводившееся лечение и его эффективность по возможности должны быть подкреплены документально (справки, выписки из истории болезни, рентгенограммы, данные лабораторных и инструментальных исследований). (Особенно учитывая, что эти выписки зачастую невозможно получить — H.B.)

Целенаправленный расспрос пациента позволяет уточнить
— локализацию боли,
— её распространённость,
— зону возможной иррадиации,
— выявить является ли она острой или тупой,
— постоянной или приступообразной (колющей, простреливающей, сверлящей, грызущей),
— возникающей спонтанно или провоцируемой нагрузкой, позой или иным воздействием.

Следует уточнить,
— какие методы применялись для уменьшения или устранения болевых ощущений (самостоятельно или по рекомендации врачей),
— их эффективность,
— частоту и продолжительность рецидивов,
— обстоятельства их возникновения и связь со степенью нарушения функции.

При нарушении функции также необходимо выяснить возраст и давность его возникновения, в чём выражались первоначальные проявления и в какой степени они ограничивали пациента в быту и профессионально. Установить, предшествовало ли нарушение функции возникновению деформации или развилось позднее. Уточнить их динамику, проводившееся лечение и его эффективность.

Предположения об ортопедических заболеваниях или повреждениях костно-мышечной системы и их последствия уточняют при обследовании, сравнивая его результаты с данными обследования симметричных частей тела или с показателями, соответствующими представлениям о норме.

Положение тела и взаимоотношение его частей уточняют, применяя простейшие геометрические построения, позволяющие определить осевые линии частей тела и взаиморасположение костных выступов.

34. Ориентировочные плоскости, определяющие отклонение тела от нейтрального положения (фронтальная, сагиттальная, горизонтальная) (по В.О. Марксу, 1978)

Правая и левая половины тела симметричны, надплечья одинаковой длины, треугольники талии, образованные боковыми поверхностями туловища, поясничной области и внутренней поверхностью верхних конечностей, симметричны и имеют равные высоты. Углы лопаток, гребни и подвздошные ости находятся на одном уровне. Симметричные конечности имеют одинаковую длину, а соотношение изгибов позвоночника в сагиттальной плоскости таково, что спина визуально воспринимается «прямой или ровной» (нормальная осанка).

Нормальная или свободная осанка - рефлекторно принимаемое соотношение частей тела при минимальных энергозатратах на его сохранение. При нормальной осанке линии, соединяющие лопаточные ости и задние верхние подвздошные ости, параллельны и расположены в одной плоскости (рис. 34). (Вообще-то эта отсылка не соответствует рисунку — H.B.)

Общую длину тела (рост), длину отдельных частей и сегментов конечностей можно оценить визуально, а для сравнимости получаемых результатов их измеряют по определённым правилам, используя костные выступы.

Средний рост взрослого мужчины составляет 170-175 см, женщины - 165-170 см. Рост от 175 до 185 см для мужчин и от 170 до 180 см для женщин является высоким, а превышающий эти показатели - очень высоким. (1) Рост зависит от этнической принадлежности человека; 2) Эти данные относятся к середине, если не к началу ХХ века. С тех пор люди в среднем выросли на 10 см. Вот по таким милым меткам легко можно увидеть, как старое говно таскается из учебника в учебник веками без всякой переработки и даже слабых попыток материал переосмыслить — H.B.)

Длину туловища спереди измеряют от ярёмной вырезки до верхнего края лобкового симфиза, а сзади определяют расстоянием между линией, соединяющей акромионы, и линией, соединяющей задние верхние подвздошные ости. Длина позвоночника спереди определяется расстоянием от кончика носа до верхнего края лобкового симфиза, а сзади - от затылочного бугра до вершины копчика.

О пропорциональности телосложения можно судить и по соотношению некоторых частей тела. Так, например, длина стопы приблизительно равна длине шеи и длине предплечья от локтевого сгиба до шиловидного отростка локтевой кости. Длина ключицы равна длине грудины без мечевидного отростка, длине позвоночного края лопатки, расстоянию между лопатками и длине кисти.

О степени развития мягких тканей судят на основании измерения длины окружности частей тела или сегментов конечностей на нескольких симметричных относительно костных выступов уровнях.

Мышечную систему при клиническом осмотре оценивают по выраженности мышечного рельефа, тонусу и силе сокращений. (Мышечный рельеф вообще-то зависит от количества жира — H.B.) Силу сокращений определяют по 5-балльной системе или измеряют с помощью динамометров (табл. 6).

Таблица 6. Балльная оценка функции мышц

Нормальную подвижность визуально определяют по возможности активно наклонить голову кпереди до соприкосновения подбородка с грудиной (Подвижность чего определяют-то? — H.B.) , кзади - до горизонтального положения затылочного бугра, вбок - до соприкосновения с надплечьем, а при повороте коснуться подбородком области акромиона.

Наклон туловища вперёд при выпрямленных ногах позволяет доставать пальцами до опорной поверхности, а вбок - до нижней трети наружной поверхности голени.

О телосложении можно судить и по индексу Пинье. Индекс равен разности между ростом в сантиметрах, массой тела в килограммах н длиной окружности груди на уровне сосков во время выдоха в сантиметрах. Разность меньше 10 указывает на крепкое телосложение, от 10 до 20 - на хорошее, от 20 до 25 - на среднее, а от 25 до 35 - на слабое.

По общему виду, цвету кожи, активности и положению больного можно получить первое впечатление о его состоянии. Изменение пропорций и наличие деформаций позволяют предположить их возможную причину или локализовать область патологических изменений. (Угу, цвет кожи особенно актуален в стране с 50% монголоидного населения — H.B.)

Внешний вид может быть изменен вследствие нарушения развития (роста) тела или его отдельных частей, при врождённых заболеваниях, системных заболеваниях скелета, эндокринных заболеваниях или в связи с травмой и её последствиями. Характерные особенности некоторых деформаций могут определять диагноз: кривошея, сколиоз, кифоз, косолапость, вывихи и некоторые локализации переломов.

Врождённые заболевания, обусловленные генетическими (нередко наследуемыми факторами) или эндогенными и экзогенными воздействиями во время внутриутробного развития, могут проявляться различными уродствами, деформациями и функциональными нарушениями (рис. 35).

35. Примеры пороков развития скелета.
а - б - множественный порок развития скелета (диафизарная дисплазия у девочки 8 лет - а - вид спереди; б - вид сбоку); в - изолированный порок развития скелета (правосторонняя косолапость)

Аномалии развития костей могут быть
— количественными (численными),
— структурными (анатомо-морфологическими),
— единичными и множественными,
— односторонними и двусторонними.

Количественная аномалия может проявляться отсутствием одной или нескольких костей (например, ключицы, лопатки, позвонков, рёбер) или наличием добавочных (рёбер, позвонков, костей стопы).

Недоразвитие, гипоплазия или дисплазия костей приводит к структурным изменениям и нарушению формы костей варусной деформации шеек бедренных костей, нарушению соотношений в суставах (чаще в тазобедренном и коленном), клиновидной и полуклиновидной деформации позвонков, синостозированию (нарушению дифференцировки) рёбер и позвонков. При локальном недоразвитии не только костей, но и окружающих тканей формируются такие изменения, которые приобретают нозологическое значение. К ним в первую очередь относятся врождённый сколиоз, миелодисплазия (сочетание дисплазии позвоночника с дисплазией спинного мозга и его оболочек), врождённая косорукость, болезнь Маделунга, врождённый подвывих или вывих бедра, вывих надколенника, врождённое плоскостопие и косолапость. Недоразвитие может распространяться на вес ткани конечности и проявляться её полным отсутствием или наличием только рудимента (перомелия).

Укорочение или отсутствие сегмента конечности называется эктромелией . При отсутствии или укорочении одной из костей двукостного сегмента она называется продольной, а при аномалии обеих - поперечной. Сохранение кисти при отсутствии плеча и предплечья делает рудимент похожим на ласт тюленя и носит название «фокомелия».

Нарушение пропорций и деформации могут быть обусловлены нарушением развития и топографического расположения мышц. При врождённой латеропозиции четырёхглавой мышцы бедра развивается вальгусное отклонение голени. Укорочение грудиноключично-сосцевидной мышцы ведёт к кривошее. Встречается врождённое отсутствие одной или обеих грудных мышц.

Резко выраженные нарушения роста встречаются при системных и эндокринных заболеваниях. Карликовый рост (нанизм), возникающий при недостаточности функции передней доли гипофиза, характеризуется сохранением правильных пропорций тела. При понижении или выпадении функции щитовидной железы карликовый рост сопровождается нарушением пропорций тела - увеличением мозгового черепа, деформацией лицевого скелета и варусной деформацией бёдер.

При гипертиреозе (Базедова болезнь) , возникшем до окончания роста, происходит раннее синостозирование ростковых зон и у взрослых отмечаются укорочения и деформации костей.

Наиболее выражены нарушения пропорций и деформации у карликов при хондродистрофии. Необычно высокий рост - гигантизм - встречается при гиперфункции гипофиза, вызванной чаще всего эозинофильной аденомой. При рано возникшей гиперфункции наблюдается гигантский рост. Если же изменения гипофиза происходят после закрытия ростковых зон, то происходит непропорциональное увеличение лицевого черепа, туловища и конечностей (особенно нижней челюсти, кистей и стоп).

При других системных остеопатиях изменения пропорций тела обусловлены нарушениями роста костей, изменениями их структуры и возникающими в связи с этим деформациями (гиперпаратиреоидная остеодистрофия, болезнь Иценко - Кушннга, болезнь Брайцева) и патологическими переломами. Наиболее часто патологические переломы возникают при несовершённом костеобразовании.

Специфическое воздействие на скелет оказывают авитаминозы. При авитаминозе А за счёт эпифизарных хрящей происходит избыточный рост трубчатых костей, а недостаток витаминов группы В вызывает остановку роста. Авитаминоз С приводит к нарушению обменных процессов в костной ткани, гипотрофии кости и склонности к переломам.

Сочетания врождённых и системных патологических деформаций и функциональных изменений выделены в симптом о комплексы - синдромы, знание которых облегчает диагностику. Наиболее типичными из них являются:

Синдром Анера - башенный череп, лунообразное лицо, приплюснутый нос, пучеглазие, высокое расщеплённое нёбо, поли- или синдактилия, радиоульнарный синостоз с тугоподвижностью в локтевом суставе;

Генерализованный оссифицирующий периостоз или периостит - синдром Бамбергера - Мари;

Сочетание искривления позвоночника с воронкообразной деформацией грудной клетки, диспропорцией плечевых костей, деформациями стоп и пальцев и кожными проявлениями (рубцовые изменения, воронкообразные втяжения, волосистость);

Синдром Бремера - клиническое проявление дизрафического статуса;

Сочетание долихоцефалии с различным вариантами деформации грудной клетки и позвоночника, непропорционально длинные и тонкие конечности и пальцы кистей и стоп (арахнодактилия) - синдром Mapфана - обусловлено врождённой мезенхимной недостаточностью.

Другими разновидностями врождённого недоразвития коллагеновых структур является, наряду с кифосколиотической деформацией позвоночника, гиперэластичность кожи, гипотония мышц, разболтанность суставов, сердечно-сосудистые нарушения, хрупкость сосудов и склонность к кровотечениям, а также поражение органа зрения - синдром Элерса - Данлоса.

Для оценки статико-динамической функции по клиническим данным необходимы и достаточны определение и анализ ряда клинически определяемых показателей:
— подвижность в суставах,
— перекос таза,
— наклон таза,
— величина вальгусной или варусной деформации бедра, голени и стопы,
— опорное и расчётное укорочение,
— опороспособность конечности,
— мышечная сила сгибателей и разгибателей,
— длина и ширина шага,
— скорость ходьбы.

Подвижность в суставах измеряется в градусах. Подвижность в тазобедренном суставе, если это возможно, измеряется в положении на спине с максимально согнутой в тазобедренном и коленном суставах противоположной ногой (поза Томаса).

Подвижность в сагиттальной плоскости отсчитывают от 180°, а отведение-приведение и ротационную подвижность - от 0° (Для большего фана, очевидно — H.B.) .

Ограничение подвижности оценивают в баллах. Уменьшение амплитуды подвижности (контрактура)
— на 15-25% по сравнению с нормой соответствует 1 баллу,
— на 26-35% - 2, а
— на 36% и больше-3 баллам.

Контрактуру оценивают как лёгкую, если сумма баллов, определённых при измерении подвижности в каждой из возможных для движения плоскостей, не превышает 8. При сумме баллов от 9 до 14 контрактуру расценивают как умеренную, а от 15 н выше - как тяжёлую.

(А где оценка гипермобильности? — H.B.)

Укорочение конечности складывается из
— анатомического (если оно есть),
— дислокационного,
— проекционного и
— укорочения, обусловленного приводящей контрактурой (отводящая контрактура даст функциональное удлинение).

Каждые 10° контрактуры дают изменение функциональной длины на 1 см. Для определения укорочения следует измерить от передней верхней подвздошной ости до медиальной лодыжки относительное укорочение и прибавить к нему укорочение, обусловленное приводящей контрактурой. (Я повторяю: все эти измерения сантиметром на коленке недостоверны — это доказано научно — H.B.)

Опорное укорочение не учитывает компенсаторного перекоса таза, так как измеряется при выравнивании передних верхних подвздошных остей. Наклон и перекос таза возникают для компенсации укорочения, вызываемого сгибательной и отводящей или приводящей контрактурой.

При наличии отводящей или приводящей контрактуры относительную длину конечности следует измерять от мечевидного отростка грудины до внутренней лодыжки при параллельном расположении ног. Чтобы ноги были параллельны, таз при отводящей контрактуре наклонится в сторону отведённой ноги и относительная длина этой ноги увеличится. Иными словами, наклон таза либо увеличит длину конечности на стороне отводящей контрактуры, либо компенсирует укорочение (или часть его), если имели место сгибательная контрактура и(или) анатомическое укорочение. Приводящая контрактура уменьшит относительную длину конечности, измеренную от мечевидного отростка, за счёт приподнимания таза на стороне контрактуры. Эти детали весьма важны при оценке компенсации статико-динамическнх нарушений. (Очень чётко написано как и что измерять. И, главное, эти тесты статистически, научно проверены, ага — H.B.)

Опорное укорочение - расстояние от подошвенной поверхности стопы до плоскости опоры в положении стоя и при параллельности биспинальной линии плоскости опоры. Измерение проще всего осуществить, подкладывая под стопу мерные дощечки до устранения перекоса таза.

В положении лёжа больного укладывают так, чтобы ось туловища была перпендикулярна биспинальной линии, а стопы упирались в подставки. Измеряют расстояние от мечевидного отростка до внутренней лодыжки.

Расчётное укорочение - укорочение, которое возникло бы при отсутствии компенсации. Оно складывается из относительного укорочения, измеряемого от передней верхней подвздошной ости до внутренней лодыжки и включающего (при наличии) анатомическое и дислокационное, и изменения длины, возникающего при отводящей или приводящей контрактуре.

Расчётное укорочение на 2-4 см расценивают как лёгкое, на 4-6 см - как умеренное, а на
7 см и более - как выраженное.

Перекос таза. Изменение положения таза во фронтальной плоскости возникает при компенсации функционального укорочения (Безграмотность. Масса причин для перекоса таза может быть — H.B.) .

Наклон газа определяют, измеряя угол между вертикальной осью туловища и биспинальной линией. В норме этот угол равен 90°.

Если конечность фиксирована в положении отведения, то для восстановления опороспособности таз наклоняется в сторону отведённой ноги и возникает функциональное удлинение. При приводящей контрактуре таз приподнимается, увеличивая имеющееся укорочение.

Искомый угол наклона при отводящей контрактуре будет равен величине, полученной при измерении, минус 90°, а при приводящей - 90° минус величина угла, полученная при измерении. (Помимо контрактур вообще-то бывает ещё слабость мышц — H.B.)

Наклон таза в сторону укороченной ноги на каждые 3° компенсирует укорочение на 1 см. (Цифры взяты с потолка, как обычно, надо думать? — H.B.)

Гипотрофия мышц. Гипотрофию мышц определяют по отношению к симметричному «здоровому» сегменту конечности. Измеряют периметр на симметричных уровнях, и определяют его относительное уменьшение в процентах. Гипотрофию до 5% расценивают как лёгкую. От 5 до 10% как умеренную, а более 10% - как выраженную. (С чего кто-то взял, что большая конечность — здоровая, а не гипертрофированная, интересно? — H.B.)

Мышечная сила. Мышечную силу определяют становым динамометром, измеряя усилия, развиваемые обследуемым при максимальном сгибании и разгибании. Уменьшение силы мышц по отношению к симметричным здоровым не более чем на 40% расценивают как лёгкое, от 40 до 70% - как умеренное, а более 70% - как выраженное.

Опороспособность определяют по результатам «раздельного» взвешивания. Обследуемого устанавливают на двое напольных весов и определяют их показания в процентах от веса тела, отношение и разность абсолютных значений. Полученные данные позволяют судить о распределении нагрузки на конечности и коэффициенте опорности (отношение абсолютных значений), который в норме равен 1.

Стояние и ходьба. Используя данные, полученные при анализе отпечатков 3-5 двойных шагов, можно получить биомеханические характеристики стояния и ходьбы, позволяющие оценить состояние статикодинамической функции.

Длина шага - расстояние между отпечатками заднего края пятки при двух последовательных опорах одной и той же ноги. Длина шага взрослого человека равна трём длинам его стопы. В среднем без учёта пола, роста и возраста она равна 780 мм. (Самый бессмысленный показатель, который можно себе представить — это тот, который посчитан без учёта пола, роста и возраста — H.B.)

Ширина шага измеряется расстоянием между пяткой и осевой линией передвижения; величина показателя колеблется в зависимости от скорости передвижения, роста и типа походки и в среднем составляет 5-7 см.

Угол разворота стопы варьирует в зависимости от указанных выше причин и при средней скорости передвижения составляет 8-15°.

Скорость ходьбы составляет в среднем 4,5 км./ч., или 75 м./мин.

Продолжительность двойного шага составляет в среднем 1,38 с. (трёх шагов - 4,14 с.)

Коэффициент ритмичности - соотношение времени двойного шага правой и левой ногой. В норме коэффициент равен I.

Маршевая проба. Используя шагомер и секундомер, определяют время н число шагов при прохождении расстояния в 100 м. Увеличение числа шагов и времени прохождения свидетельствует об увеличении двух-онорного и одноопорного времени, увеличении длительности двойного шага и замедлении темпа ходьбы. Эти изменения обусловлены ограничением подвижности в поражённых суставах и выраженностью болевого синдрома.

Так как скорость ходьбы составляет 75 м./мин., то для прохождения 100 м. здоровому человеку потребуется 1 мин. 18 с.. При средней длине шага в 78 см. для прохождения 100 м. потребуется сделать 128 шагов. Темп ходьбы составит 98-99 шаг./мин.